15 de jul de 2012

Cirurgia plástica : lipoaspiração, hidrolipo, lipo light, hidrolipoclasia em Fortaleza


Percebo no meu dia a dia  com as pessoas de meu convívio e meus pacientes, que há muita dúvida sobre o conceito de lipoaspiração, hidrolipo, lipo light, hidrolipoclasia. Diferenças de procedimentos-1Lembrando que cada paciente pode responder de maneira diferente, ou ter resultados diferentes a um mesmo procedimento.
A lipoaspiração é uma cirurgia que consiste na remoção de gordura através de cânulas submetidas a uma pressão negativa, que pode ser por aparelhos aspiradores ou seringas. Atualmente é uma das cirurgias mais realizada no mundo com fins estéticos e terapêuticos.
A lipoaspiração teve início em meados da década de 70 entre 1974 e 1976 por Giorgio Fischer e seu pai Arpad utilizando agulha grossa conectado a um aparelho por eles desenvolvido. Posteriormente Illouz e Fournier em Paris continuaram o desenvolvimento do procedimento e sua divulgação para o mundo. Lawrence Field foi o primeiro médico americano a aderir a esta cirurgia em 1977. Achamos que o maior avanço ocorreu a partir de 1987 com a publicação da técnica tumescente desenvolvida por Jeffrey Klein. Com a utilização da solução de Klein foi possível realizar as cirurgias de lipoaspiração com anestesia local, dispensando a anestesia geral de maior risco cirúrgico, dispendioso, que exige uma sofisticada retaguarda técnica e profissional. Klein em seu trabalho inicial, preconizava como segura o limite de 35 mg/kg de lidocaína na lipoaspiração, quando infiltrava-se lentamente a lidocaína (anestésico) bem diluída (0,05 a 0,1%), associada com baixa concentração de adrenalina (vasoconstrictor, medicação que evita sangramento neste caso) e bicarbonato de sódio. Hoje após trabalho de Olstad e colaboradores em 1996, se aceita como segura o limite máximo de 55 mg/kg. A lidocaína na solução de Klein produz uma anestesia satisfatória nas lipossucções. Nesta concentração em um paciente de 70 quilos poderíamos utilizar até 7,7 litros da solução anestésica, por exemplo, volume suficiente para se infiltrar uma extensa área, com bom resultado analgésico.
São várias as indicações da lipoaspiração, como tratamento de patologias ou com objetivos puramente estéticos.
Diferenças de ProcedimentosDiferencia-se  da lipoaspiração convencional pelo fato de retirar menor quantidade de gordura, podemos também chamá-la de lipoaspiração de pequena monta ou ate lipolight. Outra diferença é que não precisamos usar anestesia geral. É um procedimento com resultados excelentes quando bem indicado. Pacientes indicados para este método são aqueles que possuem pequenas áreas de gordura localizada.
Este procedimento pode ser realizado na clínica, desde que esta esteja preparada para dar suporte ao paciente, caso haja complicações intra operatórias. As clínicas deverão ser equipadas seguindo as normas da Vigilância Sanitária.
Algumas indicações desta técnica:
  • Lipomas: 
    Indicamos a lipoaspiração apenas para os grandes lipomas, mesmo assim achamos que a cirurgia convencional é ainda a mais indicada com menores riscos de recidiva. A vantagem da lipoaspiração no caso seria somente uma cicatriz menor. A técnica não difere da descrita, tomando-se apenas o cuidado de realizar um diagnóstico preciso, uma delimitação correta, uma boa tumescência e aspirar toda lesão.
  • Região sub-mentoniana (papada): 
    Esta região é um local de muita procura e de resultado muito gratificante. Fazemos uma marcação da região que pretendemos aspirar e um delineamento da mandíbula para evitarmos uma lesão do ramo mandibular do nervo facial. O paciente é colocado em posição dorsal. A anestesia é tumescente convencional e fazemos uma pequena incisão na região submentoniana anterior e duas laterais infra-auriculares (caso haja necessidade) que permitem um cruzamento (criss-crossing) entre os túneis. Iniciamos a lipoaspiração pela incisão anterior retirando toda gordura com os orifícios da cânula voltada para baixo. Posteriormente complementamos pelas incisões laterais, tomando o cuidado de não pressionar a cânula contra a mandíbula para não lesionar o nervo mandibular. O curativo pós-cirúrgico deve ser compressivo com faixa elásticas, devendo ser trocado e avaliado nas primeiras 24 a 48 horas. Retirando-se a gordura submandibular e anterior do pescoço, acentuamos o contorno da mandíbula, melhorando a aparência etária do paciente. A retração da pele é excelente nessa região, porém de forma lenta, em torno de 6 meses e os resultados bastante satisfatório. Pacientes com muita redundância de pele e muita flacidez do platisma (músculo do pescoço) pode ser associada à ritidectomia, a plicatura da musculatura e outros procedimentos.
  • Pequenas áreas do abdome: 
    Aqui optamos por aspirar uma área por vez caso haja necessidade de aspiração de mais de uma. Incluímos aqui aspiração do abdome superior, do inferior e dos flancos (pneuzinhos). As recomendações são as mesmas da aspiração de submento, uso de cintas elásticas se faz necessário e cuidados pos operatórios também como drenagem linfática por exemplo. Quanto ao tempo de aspiração entre uma área e outra, ha controvérsias. Alguns médicos acham que logo que paciente se recupere já esta indicado outra aspiração, eu particularmente acho que este intervalo deve ser de 30 dias no mínimo pois ha uma recuperação melhor do paciente não correndo maiores riscos.
  • Região interna de joelhos: 
    O procedimento é o mesmo, procurando direcionar as tunelizações no sentido longitudinal para diminuir os ricos de imperfeições e dobras. Utilizamos cânulas pequenas. Temos utilizado joelheira esportiva como curativo compressivo.
  • Culotes: 
    Igual ao procedimento descrito anteriormente
  • Braço: 
    A lipoaspiração e realizada na região posterior do braço com incisões, na região supra troclear (acima do cotovelo) e postero-superior. Nesta região a retração cutânea não apresenta a mesma intensidade de outros locais.
  • Hiperidrose axilar: 
    Trata-se de uma alternativa muito boa para este problema que aborrece muitas pessoas, às vezes associado à bromidrose. É um procedimento pouco realizado e pouco difundido no meio médico. Fazemos uma demarcação prévia, da área que apresenta suor excessivo, com o auxílio do teste da solução iodada e amido. Geralmente a sudorese mais intensa, corresponde à área pilosa das axilas. Após infiltração da solução de Klein, começamos a lipoaspirar com os orifícios da cânula voltadas para cima, sendo intensamente pressionada contra a derme, tendo em vista que a glândulas sudoríparas  estão concentradas na porção justa dérmica. Devido ao vácuo podemos visualizar até os orifícios da cânula durante o procedimento. Além das cânulas normais podemos também usar a cânula cureta, cujo orifício tem uma conformação de cureta e foi idealizado por Cássio Martins Villaça Neto. Esta cânula além de aspirar também cureta, ou seja, lipocureta, retirando maior quantidade de tecido glandular. Com freqüência temos que complementar com a anestesia intra-dérmica devido a maior sensibilidade da derme. O curativo que usamos é a mesma empregada nas imobilizações de fratura de clavícula. Achamos os resultados terapêuticos melhores com a cirurgia a céu aberto convencional, porém com maiores riscos de formação de hematomas, necrose e cicatrizes inestéticas. A lipoaspiração os resultados são satisfatórios, sendo realizado com uma ou duas incisões e uma cicatriz imperceptível e raramente temos a formação de hematoma. Outra alternativa terapêutica da hiperidrose axilar é a toxina botulínica como já falado no artigo sobre toxina botulínica.
  • Ginecomastia: 
    Excesso da glândula mamária no homem. A lipoaspiração neste caso pode ser realizado com incisões nas regiões axilares por onde procedemos a tumescência e a aspiração do local. Devemos lembrar que a lipoaspiração remove apenas o tecido gorduroso, não retirando o tecido glandular. Na ginecomastia verdadeira temos que combinar a retirada cirúrgica do tecido glandular com uma incisão semilunar na transição da auréola mamária. Este procedimento também pode ser usado na pseudo-ginecomastia quando notamos que a aréola e mamilo apresentam um pouco elevado. Conseguimos resultados gratificantes com este tratamento.
Diferenças de Procedimentos-3Aqui é onde ocorrem  as grandes confusões, este é um procedimento onde  não ocorre aspiração de gordura. Aqui o profissional injetará soro fisiológico  no local onde há gordura localizada em quantidade adequada para deixar o local bem edemaciado (inchado) e aplica o ultra-som logo em seguida. O ultra-som fará vibrar as moléculas de água do local e com isso algumas células de gordura se rompem e são eliminadas através da urina e fezes e os resultados são visíveis muito lentamente. Ha necessidade de se fazer varias sessões para se chegar a um resultado satisfatório.
Agora  que diferenciamos os conceitos falaremos mais sobre  lipoaspiração e a hidrolipo aspirativa. Tentarei explicar como é realizado o procedimento passo a passo.
Indicações:
1. Tratamento de Patologias
  • Lipoma: 
    É um acúmulo de tecido gorduroso que surge por baixo da pele (subcutâneo). Os lipomas são tumores benignos, mas podem crescer bastante, causando grande incômodo estético e, até mesmo, físico. Os lipomas formam lesões palpáveis, de consistência firme e elástica que fazem relevo na pele. Alguns podem ser bem macios. A pele que os recobre apresenta-se de aspecto normal. Seu tamanho pode variar de meio centímetro a vários centímetros de diâmetro e o crescimento costuma ser lento.
diferenças de procedimentos -4A lipodistrofia caracteriza-se pelas alterações na massa corpórea em pessoas soropositivas que estão passando pela Terapia anti-retroviral Altamente Ativa (HAART), também conhecida como terapia de combinação ou coquetel. Pode ocorrer aumento de gordura na região do abdômen/ventre (gordura central), entre os ombros, em volta do pescoço ou no tórax (especialmente em mulheres) ou perda de gordura da pele, mais aparente nos braços, pernas, nádegas e rosto, resultando em enfraquecimento da face, atrofiamento das nádegas e veias aparentes nas pernas e braços. Somente este tipo específico de perda de gordura está diretamente relacionado ao HIV. O aumento de peso pode ser causado por mudanças no metabolismo que também ocorrem em pessoas não infectadas.
  • Hiperidrose axilar:
     Excesso de sudorese local.
  • Obesidade (?): 
    Há uma discussão em se fazer lipoaspiração em uma pessoa com obesidade. O ideal seria conseguir emagrecer o paciente e somente fazer a lipoaspiração após o emagrecimento
2. Estética – Remoção de Gordura Localizada
  • Face
  • Sub-mentoniana
  • Extremidades
  • Abdômen
  • Flancos
  • Culotes
  • Nádegas
  • Coxas
  • Região interna dos joelhos.
diferenças de procedimentos -5Após indicado o procedimento, o medico terá que buscar no paciente, antecedentes e componentes que possam ser indicativos de complicações pos lipoaspiração prejudicando alterando assim o resultado esperado. Alguns cuidados a serem tomados:
História: o médico investigará, patologias e hábitos que contra-indiquem o procedimento.
  • Antecedentes de sangramento em procedimentos anteriores.
  • Uso de medicamentos que interferem no sangramento como anti-inflamatórios, principalmente AAS, heparina e outros anticoagulantes.
  • Outras drogas como corticoide, beta bloqueador, imunossupressores, anti-hipertensivos etc
  • Antecedentes pessoais de tromboses, alérgicos, infecções, edema ou outra intercorrência.
  • Avaliar em relação a diabetes, hipertensão, cardíopatia, nefropatia e distúrbio pulmonar.
Exame Físico:
  • O paciente deve apresentar em bom estado físico geral, com pressão e pulsos normais, além de uma avaliação quanto a diabetes, cardíaca, nefrológica e hepática.O peso corporal deve ser anotado, para futuras avaliações. Devemos lembrar que a indicação mais precisa da lipoaspiração para gordura localizada seria em paciente com peso normal e saudável. -Local a ser lipoaspirado: pesquisar presença de defeitos como hérnias, varizes, cicatrizes, depressões, aderências, etc.
  • Avaliar com um pinçamento manual (“pinch test”) a espessura do panículo adiposo, assim como a qualidade da pele quanto sua tonicidade, elasticidade, presença de estrias, etc.
  • Examinar a musculatura subjacente quanto espessura, tonus e abaulamentos.
  • Observar presença de infecções, cicatrizes queloidianas e hipertróficas.
  • Psiquismo – Cuidado com paciente que supervaloriza pequenos defeitos, sem uma visão realista do seu problema. Aconselhamos neste caso descartar qualquer procedimento com fins estéticos, pois certamente teremos aborrecimentos futuro com queixas de insatisfação.
Exames laboratoriais:
  • Pedimos rotineiramente hemograma completo, tempo de sangramento, tempo de sangria, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, glicemia, ureia, creatinina e eletrocardiograma. Outros exames somente quando indicados.
Fotografia:
  • Devemos fotografar sempre; é indispensável a documentação fotográfica prévia. Sem dúvida é o melhor método que temos para avaliar os resultados, assim como uma documentação para eventual queixa jurídica. Realizamos várias fotos padronizadas em várias posições utilizando sempre um fundo escuro para evitarmos a sombra, que dá uma falsa imagem de duplo contorno.
Contra-indicações da aspiração de gordura:
  • Pacientes diabéticos
  • Hipertensos
  • Nefropatas
  • Cardiopatas
  • Hepatopatia severa
  • Menores de 18 anos
  • Psicopatia
  • Colagenose
  • Uso de medicamentos como corticoide, imunossupressor
  • Pacientes que tenham uma quantidade de pele de dificil retração, pois ha possilibidade de flacidez exagerada pos procedimento, etc.
Materiais utilizados no procedimento de lipoaspiração
  • Cânula de infusão
     de Klein ( solução anestésica) de 1,5 a 2 mm. Trata-se de uma cânula com múltiplos orifícios direcionados em vários sentidos em sua extremidade, sendo utilizada para infusão anestésica.
  • Cânulas para sucção:
     Existem vários tipos de cânulas com diversos calibres, vários tipos de ponta, geralmente rombas (nao são pontiagudas) para preservar a integridade dos vasos e nervos. Os orifícios em média de 1 a 3 dispostos de várias maneiras. As cânulas com orifícios na região ventral ou 1 ventral com 2 laterais são a que mais usamos na rotina. Os diâmetros de 2 a 4 mm são em geral suficiente para realização de praticamente todas as cirurgias. Não aconselhamos a utilização de calibres superiores a 4 mm, pois são poucas a vantagens e maiores os riscos de complicações.
  • Seringas:
     normalmente preferimos seringas descartáveis de 50 a 60cc com bico de cateter para cirurgias de pequeno porte, pois além menor agressividade, nos proporciona maior mobilidade e controle dos movimentos. Substitui perfeitamente o aparelho de lipoaspiração e são ideais para procedimentos menores de consultório.
  • Trava:
     Acessório necessário para as lipoaspirações com seringa, cuja função é conservar o êmbolo aberto para manutenção do vácuo.
  • Aparelho de lipoaspiração:
     Não usamos no consultório, porém muito útil nos procedimentos de maior porte realizado em ambiente hospitalar, devida a sua maior eficiência, tornando a cirurgia menos cansativa.
Diferenças de procedimentos -6A técnica usada passo a passo
Praticamos todos os procedimentos utilizando a técnica tumescente, como ja dito , onde infundimos o anestésico juntamente com soro fisiologico. A técnica seca ( onde nao se injeta nada no local) hoje está totalmente abandonada devida aos altos índices de complicações com sangramentos abundantes e suas conseqüências. Eram realizadas sem infiltração de qualquer tipo de solução e o sangramento chegava a 30-40% de sangramento no produto aspirado e freqüentemente era necessário a transfusão de sangue.
  • Marcação do paciente: 
    A marcação do paciente deve ser realizada preferencialmente com o paciente em posição ortostática (em pé), delimitando com cuidado a área que iremos atuar. Muito importante é a participação do paciente durante a marcação, que deve ser realizada com tintas fortes não solúvel a soluções de assepsia.
  • Assepsia:
     Utilizamos solução para limpar o local.
  • Anestesia: 
    Empregamos a solução anestésica em todas cirurgias de lipoaspiração. Com o infusor realizamos uma infiltração da solução, bem distribuída, homogênea e uma palidez da sua superfície decorrente da vasoconstricção (comtração dos vasos). Recomenda-se aguardar 15 minutos para uma melhor atuação do anestésico e do efeito vasoconstrictor. Um parâmetro importante de uma boa anestesia é um clareamento uniforme na região em que iremos atuar. Considerando que injetamos um grande volume de soro devemos orientar o paciente para urinar antes da cirurgia, pois é freqüente a queixa de “bexiga cheia” antes de terminar a cirurgia. A infiltração tumescente é suficiente para anestesiar todas as lipoaspirações com uma série de vantagens que veio revolucionar esta cirurgia, podendo desde a sua primeira publicação em 1987 a ser realizada com anestesia local.
  • A primeira vantagem seria a própria anestesia local, dispensando uma anestesia geral de maior custo material e profissional e de maior risco.
  • A absorção do anestésico se faz lentamente dentro de 24 horas com pico plasmático, permitindo o uso de maior quantidade de anestésico e maior analgesia pós cirúrgica.
  • Procedimento com o paciente consciente, que julgamos de grande importância, pois torna um aliado para alertar qualquer movimento intempestivo e inadequado
  • Decorrente da lenta absorção, a xilocaina pode ser usada com muita segurança
  • Utilizando o limite preconizado temos disponível um grande volume da solução, que permite infiltrar uma vasta região. Um paciente de 70 quilos podemos usar até 7,7 litros da solução por exemplo.
  • Maior facilidade de remoção de gordura.
  • Baixo índice de sangramento em torno de 1%, dispensando totalmente a necessidade de transfusão de sangue.
  • Menor índice de complicações.
  • Recuperação mais precoce do paciente
Durante o procedimento:Diferenças de procedimentos -7Fazemos uma monitorização com oxímetro de pulso ( aparelho que mede a quantidade de oxigenio que esta chagando as celulas e a captação de oxigenio pelos pulmões) e um controle de pulso e pressão. Iniciamos a lipoaspiração com cânula pequenas aspirando as camadas mais profundas. Devemos estar atentos a vários detalhes como movimento da cânula, queixa de dor, aspecto do material aspirado e o comportamento do paciente. O material aspirado apresenta-se mais claro no início, tornando-se mais avermelhado no final da cirurgia. Após aspiração das camadas mais profundas com cânulas de maior calibre, fazemos uma avaliação minuciosa a procura de imperfeições. Iniciamos uma segunda fase com cânulas menos calibrosas para correção das imperfeicões e aspiração das camadas mais superficiais. Procuramos deixar uma espessura em torno de 1 a 1,5 cm de gordura normal de forma homogênea e bem distribuída. Nos pacientes com pele muito flácida aconselha-se que a gordura superficial seja melhor lipoaspirada com o objetivo de conseguirmos uma retração da pele mais acentuada. A lipoaspiração pode ser realizada com o auxílio do aparelho lipoaspirador ou somente com a seringa. O aparelho tem a vantagem de ser mais efetivo e menos cansativo, podendo ser regulado a intensidade do vácuo e não necessita de interrupção, pois o funcionamento é contínuo. Achamos de muita valia o uso do aparelho nos procedimentos maiores que são realizados em centro cirúrgico hospitalar. Para cirurgias de menor porte realizados em consultório recomendamos o uso de seringas descartáveis, que tem como vantagem a maior mobilidade e sendo estéril, a gordura removida pode ser reaproveitada para eventual preenchimento. Como desvantagem temos o vácuo da seringa que diminui gradativamente com o enchimento, tendo a necessidade de esvaziá-la constantemente, retardando o procedimento.
Terminada a cirurgia, devemos realizar manobras de compressão para escoar a solução infiltrada. Seguimos com curativos com gaze. O paciente deve vestir roupas elásticas compressivas acima do curativo apropriado para o local. Lembrar o paciente que nas primeiras 24 horas haverá uma drenagem de grande quantidade de líquido sero-sanguinolento. Segue-se o uso de roupas elásticas durante 30 dias por um período mínimo de 12 horas diárias.
Vale à pena ressaltar aqui que a quantidade de volume a ser aspirada é de aproximadamente 5% do peso do paciente, em uma lipoaspiração convencional, nao chegando a ser retirado este volume em uma hidrolipo. Para exemplificar, sendo assim em um paciente de 60 kg pode se retirar 3 litros de gordura.
Cuidados pós procedimentosdiferenças de procedimentos-8As recomendações são diferentes de para  cada profissional, normalmente oque se é recomendado e o esperado pode ser diferente para cada paciente:
  • Curativo compressivo 24 horas diária durante sete dias.
  • Repouso 24 horas.
  • Atividade normais após 4 dias para serviços leves.
  • Uso de faixas e cintas elasticas compressivas por 30 dias no mínimo.
  • Exercícios após 14o dia. Iniciar com caminhada e realizar gradativamente outros exercícios dentro da sua capacidade, evitando exageros.
  • Quadro clínico normal esperado: edema, equimose, disestesia, fadiga, desconforto, pequenas imperfeições de contorno, drenagem de grande quantidade de líquido nas primeiras 24 horas e dor de pequena intensidade. Lembrando que cada paciente respondera de maneira impar podendo ou não ser igual.
  • Achados ocasionais: Assimetria, ondulações, infecção da incisão, hematoma discretos, seroma e edema persistente.
  • Complicações raras: Necrose tecidual, grande hematoma e seroma, perfurações, trombose, embolias e morte. Pela técnica tumescente não existe descrição de óbito, até o presente momento por estas complicações.
  • Documentação fotográfica: fotografamos o paciente após 30 dias, mais pela comodidade de um melhor acompanhamento. Durante esse período o paciente deve ser acompanhado com frequência.

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